ועדת האזרחים לזכויות האדם, CCHR: פעל, קח חלק במאבק למען זכויות האדם.

שם פרטי

שם אמצעי

שם משפחה

גיל האדם שעבר התעללות

כתובת:

כתובת מגורים

עיר

ארץ

מחוז/מדינה

מיקוד

פרטי יצירת קשר:

כתובת אי-מייל

מספר טלפון

האם אתה האדם שעבר התעללות?

פרטים על ההתעללות:

מתי, בערך, התרחשה ההתעללות?

מתי, בערך, הסתיימה ההתעללות?

סיכום ההתעללות שהתרחשה:
(נא לא לציין כל מידע הקשור להרשעות פליליות ולפשעים המאפשרים זיהוי של אנשים ספציפיים.)

האם ניתן מרשם לתרופות פסיכיאטריות?

שם התרופה/תרופות שנרשמו:

במשך כמה זמן נלקחו התרופות?

איזה מינון נרשם?

האם אתה/האדם עדיין לוקח תרופות פסיכיאטריות?

מתקנים שבהם התרחשה ההתעללות:

סוג המתקן:

סוג המתקן

אם אחר, בבקשה פרט

שם המתקן

כתובת המתקן:

כתובת מגורים

עיר

ארץ

מיקוד

מחוז/מדינה

מספר טלפון

רופאים שהיו מעורבים בהתעללות:

שם הרופא:

כתובת הרופא:

כתובת מגורים

דירה/סוויטה/חדר, וכו'

עיר

ארץ

מיקוד

מחוז/מדינה

מספר טלפון

מידע נוסף:

האם אתה עובד עם עורך-דין?

האם היית רוצה סיוע בהשגת עורך-דין שיגיש כתב אישום או ייצג את המקרה שלך?

הדרך המועדפת ליצירת קשר:

הזמן הטוב ביותר ליצור איתך קשר?

הדרך הטובה ביותר ליצור איתך קשר?

הסכמה לעיבוד נתונים אישיים – אני מסכים לעיבוד הנתונים האישיים שלי על-ידי CCHR תחת השליטה של Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America, לבצע את הפעולות המצוינות בטופס דו"ח ההתעללות הזה. על-ידי נתינת נתונים אישיים ל-CCHR על צדדים שלישיים (כגון אנשים שעברו התעללות או רופאים או עורכי-דין), אני מכיר בכך שאני אחראי לגמרי לשיתוף הנתונים האישיים האלה עם CCHR ומצהיר שהשגתי את ההסכמה מדעת של הצד השלישי שניתנה מרצון ובאופן ספציפי לביצוע הפעולות המצוינות בטופס דו"ח ההתעללות הזה. אם צד שלישי נסוג מהסכמתו, אני אודיע מיד ל-CCHR על-ידי שליחת אי-מייל אל privacy@cchr.org.

הסכמה מפורשת למסירת נתונים אישיים רגישים – אני מסכים לעיבוד הנתונים האישיים הרגישים שלי על-ידי CCHR תחת השליטה של Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America, לבצע את הפעולות המצוינות בטופס דו"ח ההתעללות הזה. על-ידי נתינת נתונים אישיים ל-CCHR על צדדים שלישיים (כגון אנשים שעברו התעללות או רופאים או עורכי-דין), אני מכיר בכך שאני אחראי לגמרי לשיתוף הנתונים האישיים הרגישים האלה עם CCHR ומצהיר שהשגתי את ההסכמה המפורשת של הצד השלישי שניתנה מרצון ובאופן ספציפי לביצוע הפעולות המצוינות בטופס דו"ח ההתעללות הזה. אם צד שלישי נסוג מהסכמתו, אני אודיע מיד ל-CCHR על-ידי שליחת אי-מייל אל privacy@cchr.org.

אני מסכים לתנאי השימוש ולהצהרת הפרטיות. [מה זה?]

טופס דיווח על פגיעה מאבחון פסיכיאטרי

מידע על האדם שעבר התעללות:

מידע על האדם המדווח על ההתעללות:

פרטים על ההתעללות:

האם ניתן מרשם לתרופות פסיכיאטריות?

מתקנים שבהם התרחשה ההתעללות:

רופאים שהיו מעורבים בהתעללות:

מידע נוסף:

הדרך המועדפת ליצירת קשר:

אתרים בינלאומיים

קישורים